姓    名：

性    别：

------------------ 男 女

身份证号：

出生日期：

年 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

学    历：

------------------ 初中 高中/中专 大专 本科 其他

职    业：

------------------ 私营企业 国营企业 公务员 自有企业 其他

详细地址：

联系电话：

传    真：

E-mail：

开店地点：

开店规模：

------------------ 300平米以下 301-500平米 501-600平米 601-800平米 801-1000平米 1000平米以上

投资方式：

独资 合资 单位出资

资金来源：

自有 自筹 贷款

准备投资：

------------------ 20万元以下 21-30万元以下 31-50万元以下 51-100万元以下 101-200万元以下 200万元以上

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